作者:法律资料网 时间:2024-07-04 18:03:14  浏览:8662   来源:法律资料网

浙江省杭州市劳动和社会保障局


市劳动和社会保障局关于印发《杭州市城镇基本医疗保险办法实施细则》的通知

杭劳社医[2002]287号


　　根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》（杭州市人民政府令第189号）和国家、省有关规定，制定了《杭州市城镇基本医疗保险办法实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

杭州市城镇基本医疗保险办法实施细则

　　根据《杭州市城镇基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），制定本实施细则。

　　一、基本医疗保险实施对象和参保方法

　　第一条 本统筹地区范围内下列单位和个人为基本医疗保险参保对象：

　　（一）城镇各类企业，包括国有、集体、股份制、股份合作制、私营、乡镇和在杭的省部属、军队属等企业的全部职工以及外商投资企业的中方职工。

　　（二）国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。

　　（三）城镇个体经济组织及其从业人员。

　　（四）按规定协议缴纳基本养老保险费和医疗保险费的人员（以下统称协缴人员）。

　　（五）本市非农户籍的城镇自由职业者、按规定从事非正规组织就业的人员和与参保单位终止（解除）劳动关系的人员（以下统称个体人员）。

　　（六）退休退职包括按月领取基本养老金的人员（以下简称退休，下同）。

　　上述单位的在职职工包括城镇合同制职工、农民合同制职工和一个月以上的临时用工。

　　第二条 下列人员不纳入基本医疗保险参保范围，按照国家有关规定执行。

　　（一）离休干部、老红军。

　　（二）职工供养的直系亲属。

　　（三）享受公费医疗范围内的大专院校学生。

　　第三条 符合基本医疗保险参保范围的单位和个人，应当在《办法》施行之日起六个月内，到基本医疗保险经办机构（以下统称医保经办机构）办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。

　　《办法》施行后的新增单位和个人，应当在纳入参保范围之日起三个月内，到医保经办机构办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。

　　第四条 单位参加基本医疗保险，须携带下列资料，到医保经办机构办理参保手续。

　　（一）企业单位提供工商营业执照、税务登记证、组织机构代码证（原件及复印件）；机关事业单位提供事业法人登记证、税务登记证、组织机构代码证（原件及复印件）。

　　（二）本单位上年《劳动情况》报表（国家统计局I102－1表）。

　　（三）提供基本医疗保险参保人员（含退休）名册，其中纳入公务员医疗补助序列管理的人员应提供编制机构核准的《增人工资基金表》。

　　第五条 城镇个体经济组织以单位形式参加基本医疗保险，须携带下列资料，到医保经办机构办理参保手续。

　　（一）工商营业执照（原件及复印件）。

　　（二）本单位从业人员工资发放财务凭证。

　　（三）基本医疗保险参保人员（含退休）名册。

　　（四）参保人员的《劳动合同》和身份证（复印件）。

　　第六条 协缴人员凭劳动保障行政部门审批核准的《“协缴”社会保险费人员花名册》到医保经办机构办理参保手续。

　　第七条 个体人员凭社会劳动保险手册、本人身份证、本市常住户口簿，到医保经办机构办理参保手续。

　　第八条 非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位，填写参保人员名册，并附非正规组织就业协议书（复印件）、本人身份证（复印件），到医保经办机构办理参保手续。

　　二、基本医疗保险费的筹集

　　第九条 基本医疗保险缴费标准：

　　（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取8%,其中6%由参保单位按月向医保经办机构缴纳,用于建立基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）,2%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额（低于上年统筹地区职工平均工资60%的,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数；高于上年统筹地区职工平均工资300%的,以上年统筹地区职工平均工资的300%为基数，下同）的2%缴纳,由参保单位按月代扣并全部计入其个人帐户。

　　（二）由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数,按月向医保经办机构缴纳8%，其中6%用于建立统筹基金,2%由医保经办机构按规定比例划入职工个人帐户；在职职工按本人上年月平均工资总额的2%缴纳,由参保单位代扣后按月向医保经办机构代缴,并全部计入其个人帐户。

　　（三）外地驻杭单位，按照本条第（一）项的规定缴纳基本医疗保险费。

　　（四）新建立的企事业单位，以当月确定的本单位全部职工工资总额为基数，其单位性质属本条第（一）项的，按照第（一）项的规定缴纳；属本条第（二）项的，按照第（二）项的规定缴纳。

　　（五）转业、复员退伍军人和调入本市的职工，以及新参加工作的人员，以本单位当月核定的工资收入确定缴费基数，并按规定缴纳。

　　（六）已进入再就业服务中心的下岗职工基本医疗保险费,以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由各再就业服务中心按月向医保经办机构缴纳6%,用于建立统筹基金；个人缴纳的2%由各再就业服务中心代扣后按月划给参保单位,并全部计入其个人帐户。

　　（七）协缴人员以上年全省职工平均工资的60%和年增长率5%计算，按10%的缴费比例一次性缴足至法定退休年龄。协缴人员再就业期间，应由参保单位按在职职工办理参保手续，按规定缴纳基本医疗保险费，并享受在职职工医疗保险待遇。

　　（八）个体人员以上年统筹地区职工平均工资为基数,由个人（其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位）按月向医保经办机构缴纳6%，用于建立统筹基金。对按规定已取得民政部门颁发的最低生活保障金领取证、区县（市）及以上工会组织颁发的职工家庭特困证或劳动就业管理机构颁发的就业援助证的个体人员，在相关证件有效期内，以上年统筹地区职工平均工资的60%为基数,由个人按月向医保经办机构缴纳6%。

　　（九）二等乙级及以上革命伤残军人，用于建立个人帐户的2%部分基本医疗保险费个人不缴纳。

　　（十）按月领取基本养老金的人员不缴纳基本医疗保险费。

　　第十条 上年统筹地区职工平均工资、机关事业单位人均基本养老金和企业退休人员人均基本养老金，由劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

　　第十一条 参保单位职工月人均工资总额低于上年统筹地区职工月平均工资60%的,按 60%核定；高于上年统筹地区职工月平均工资300%以上部分,不计入单位基本医疗保险的缴费基数。

　　第十二条 基本医疗保险费的缴费额暂由医保经办机构核定，地税部门根据医保经办机构核定的缴费额进行征收。今后根据实际情况需要改变征收办法，则由市劳动保障行政部门与市财政、地税部门研究确定。

　　第十三条 职工工资总额计算口径。

　　企业职工工资总额由单位直接支付给本单位全部职工（含下岗职工、离岗退养职工等）的劳动报酬总额，包括计时工资、计件工资、奖金、津贴、加班加点工资和特殊情况下支付的工资等工资性收入。企业对返聘的离退休人员、参加企业劳动的在校学生等支付的补贴等项目不计入工资总额。

　　机关事业单位职工工资总额计算口径，按杭州市人事局、劳动局、财政局关于《杭州市区纳入财政预算编制范围的机关事业单位职工缴纳基本医疗保险费工资基数的计算口径的通知》规定执行。

　　第十四条 参保单位和个人应当以货币形式按月足额缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，原则上也不予缓缴，对确有困难无力缴纳的参保单位，须向医保经办机构提出书面申请，经劳动保障行政部门审查批准后方可缓缴，缓缴期限最长为三个月，缓缴期满后应如数补缴基金和利息。未按规定缴纳基本医疗保险费的，按《办法》第六十三条规定处理。

　　第十五条 参保人员应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄。在按月领取基本养老金时，未达到法定退休年龄的，应一次性补缴基本医疗保险费至法定退休年龄，达到法定退休年龄或补缴后缴费年限仍不足20年的，须一次性补缴满20年，方可继续享受基本医疗保险待遇。补缴费用在职职工由单位、个体人员由本人缴纳。

　　下列情况计算基本医疗保险缴费年限：（1）基本医疗保险实际缴费年限；（2）经劳动保障行政部门认定的养老保险视作缴费年限；（3）2002年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

　　第十六条 基本医疗保险费的补缴基数和费率，按办理补缴手续时的标准确定。

　　第十七条 基本医疗保险费补缴程序。

　　（一）在职职工由单位携带《职工退休（退职）审批核定表》，经医保经办机构审核，并填写《杭州市城镇基本医疗保险一次性补缴审批表》，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。

　　（二）个体人员持《职工退休（退职）审批核定表》、本人身份证和本市常住户口簿等有效证件，经医保经办机构审核，并填写《杭州市城镇基本医疗保险个体人员一次性补缴审核表》，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。

　　（三）在《办法》施行前，已按月领取基本养老金且尚未参加基本医疗保险的退休人员，持《职工退休（退职）审批核定表》、本人身份证和本市常住户口簿等有效证件，经医保经办机构审核，并填写《杭州市城镇基本医疗保险个体人员一次性补缴审核表》，报劳动保障行政部门批准后，办理补缴手续。

　　第十八条 参保人员因工作调动、退休、死亡以及与参保单位终止（解除）劳动关系时，由原参保单位缴清其应缴纳的基本医疗保险费，并在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理转移、变更、注销等手续。

　　第十九条 参保单位名称、地址、开户银行及银行帐号等基本信息发生变动时，应在变动之日起至30日内，到医保经办机构办理有关变更手续。

　　第二十条 参保单位发生依法撤销、解散、破产、歇业、转制、分立、兼（合）并、转让、联营、租赁、承包等时，应当自批准之日起至30日内，到医保经办机构办理变更、注销手续。

　　第二十一条 参保单位依法撤销、解散、破产、歇业、转制和终止等，应按有关规定，清偿欠缴的基本医疗保险费、利息及滞纳金。同时按规定标准，为退休人员提留足额的医疗费用，并由接收单位负责管理。

　　三、统筹基金的管理和使用

　　第二十二条 基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、个体人员按上年统筹地区职工平均工资的6%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。统筹基金实行财政专户储存、专款专用，并接受财政、审计部门的监督和审计。

　　第二十三条 统筹基金用于支付住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分中按规定比例由统筹基金负担的部分医疗费用。

　　所称规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

　　第二十四条 住院和规定病种门诊起付标准以上、最高支付限额以下部分的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也承担一定的比例。

　　第二十五条 统筹基金最高支付限额为4万元，是指参保人员在住院和规定病种门诊中发生的符合基本医疗保险开支范围内的医疗费用。最高支付限额按自然年度累计计算（住院医疗费以出院日期为准）。

　　第二十六条 参保人员每次住院均设起付标准，因转院（限一次）在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。

　　第二十七条 参保人员在一个自然年度内发生的规定病种门诊医疗费，其累计费用按一次住院医疗费处理，起付标准按自然年度累计计算一次。选择垫付结算方式的参保人员在两家医疗机构发生的医疗费用，其起付标准按发生额大的医疗机构的标准确定。如因特殊原因中途变更定点医疗机构的，应重新计算起付标准。

　　第二十八条 经定点医疗机构审批同意转本市其他定点医疗机构治疗发生的医疗费用（包括首家诊治定点医疗机构发生的医疗费）可连续计算，其拨付比例按诊治医疗机构的标准分别计算。

　　常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置人员在当地发生的转院费用可连续计算。

　　第二十九条 参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院的，包括留观后确需住院治疗，但因本院无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观期间的医疗费用可计入住院费用内。

　　第三十条 对连续住院时间超过一年（365天）的参保人员，其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当年度最高支付限额内。

　　第三十一条 参保人员办理出院结算时已被批准按月领取基本养老金的，其该次发生的医疗费用，个人负担比例按退休人员标准计算。

　　第三十二条 符合国家规定的建国前参加革命工作的老工人，发生的住院和规定病种门诊医疗费用，其个人承担比例按退休人员减半执行。

　　第三十三条 下列费用列入基本医疗保险基金开支范围：

　　（一）国家、省规定的基本医疗保险药品目录所列的西药、中成药和中药饮片费用。

　　（二）国家、省规定的基本医疗保险诊疗项目所列的费用。

　　（三）国家、省和本市规定的基本医疗保险医疗服务设施标准所列的费用。

　　（四）按规定列入基本医疗保险开支范围的定点医疗机构自制制剂的费用。

　　（五）因急诊在本市非定点医疗机构或本市以外的非营利性医疗机构就医发生的符合基本医疗保险开支范围的医疗费用。

　　（六）符合国家、省和本市规定的其他医疗费用。

　　第三十四条 下列费用不列入基本医疗保险基金开支范围：

　　（一）在国家、省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的费用。

　　（二）在国家、省和本市规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围内应由个人自理部分的费用。

　　（三）未经批准在本市及以外非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的费用。

　　（四）用于科研、临床验证的药品和医疗费用。

　　（五）执行试行收费标准期间的诊疗项目费用。

　　（六）打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、吸毒及违法犯罪等发生的费用。

　　（七）交通事故、医疗事故、大面积食物中毒以及其他赔付责任应予支付的费用。

　　（八）临时外出期间，因急诊住院超过15天未办理申报登记手续的费用。

　　（九）出国、出境期间发生的费用。

　　（十）纳入工伤、女工生育保险参保范围的工伤和工伤旧病复发以及女职工生育、计划生育手术及其后遗症发生的费用。

　　（十一）国家、省和本市规定的其他费用。

　　四、个人帐户的管理使用

　　第三十五条 个人帐户是指医保经办机构或参保单位为参保人员建立和管理的一种特殊帐户。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，但不得提取现金或移作他用。

　　第三十六条 参保人员个人帐户的建立和管理:

　　（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位参保人员的个人帐户暂由参保单位建立和管理，医保经办机构负责业务指导。

　　（二）纳入公务员医疗补助序列管理的国家机关、事业单位和社会团体及协缴人员的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

　　（三）个体人员未按月领取基本养老金前不建立个人帐户，按月领取基本养老金后的个人帐户由医保经办机构统一建立和管理。

　　（四）破产（终止）企业的退休人员个人帐户由接收单位或被委托单位建立和管理。

　　第三十七条 参保人员个人帐户资金来源。

　　（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位建立的参保人员个人帐户由两部分组成。一部分由在职职工按上年本人月平均工资的2%向单位缴纳，并全部计入其个人帐户；另一部分在参保单位以上月本单位全部职工工资总额为基数提取的2%资金中，根据参保人员不同年龄段［35周岁以下、35周岁至45周岁、45周岁至退休前、退休后至70周岁、70周岁（含70周岁以上）］按比例划入其个人帐户，具体划入比例由本单位确定。

　　（二）医保经办机构统一建立和管理的国家机关、事业单位、社会团体参保人员的个人帐户资金由两部分组成，一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构缴纳,并全部计入其个人帐户；另一部分由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的2%缴纳，医保经办机构根据参保人员的不同年龄段按上年本人月平均工资或本人基本养老金的一定比例划入其个人帐户，具体划入比例为:

　　1、35周岁以下按本人上年月平均工资的0.4%划入；

　　2、35周岁（含）至45周岁按本人上年月平均工资的0.7%划入；

　　3、45周岁（含）至退休前按本人上年月平均工资的1%划入；

　　4、退休后至70周岁按上年本人基本养老金的5.8%划入，当年退休的人员，按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入；70周岁（含）以上按上年本人基本养老金的6.8%划入。上述本人基本养老金低于上年统筹地区机关事业单位人均基本养老金的，以上年统筹地区机关事业单位人均基本养老金为基数划入。

　　（三）协缴人员在未按月领取基本养老金前, 按其基本医疗保险缴费总额的50%划入其个人帐户。

　　（四）协缴人员、个体人员按月领取基本养老金后至70周岁以下的按上年本人基本养老金的5.8%划入，当年按月领取基本养老金的，按其发放的第一个月基本养老金的5.8%划入；70周岁（含70周岁）以上按上年本人基本养老金的6.8%划入。上述本人基本养老金低于上年统筹地区企业人均基本养老金的，以上年统筹地区企业人均基本养老金为基数划入。

　　（四） 延期领取基本养老金的人员，个人帐户资金在其按月领取基本养老金时划入。

　　第三十八条 个人帐户资金按月划入。参保人员满35周岁、45周岁和按月领取基本养老金，以及满70周岁时，自次月起调整个人帐户划入比例。

　　第三十九条 用人单位和参保人员未缴或欠缴医疗保险费时，参保人员个人帐户暂停记入，在按规定补缴后予以补记。

　　第四十条 个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费和定点药店的购药费用；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的普通门诊（含购药）、规定病种门诊和住院中按规定应由个人承担的部分医疗费。

　　第四十一条 参保人员因各种原因停止享受基本医疗保险待遇期间，其实际结余的个人帐户资金可以到定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。

　　第四十二条 参保人员因调动或与参保单位终止（解除）劳动关系，离开本统筹地区的，凭有关证明到医保经办机构办理个人帐户转移手续，其实际结余的个人帐户资金随同转移。当地无相应机构的，由参保单位将参保人员实际结余的个人帐户资金一次性发给本人，并终止基本医疗保险关系。

　　第四十三条 参保人员在本统筹地区内因调动或与参保单位终止（解除）劳动关系的，其实际结余的个人帐户资金，属单位之间调动的，由原单位直接办理转移，属终止（解除）劳动关系的，可以到定点医疗机构、定点药店继续使用，直到用完为止。

　　第四十四条 统筹地区以外转入本市参保的人员，其个人帐户关系凭原统筹地区医保经办机构出具的相关证明，到医保经办机构办理转入手续。属医保经办机构统一建立和管理的，由医保经办机构按规定为其建立个人帐户；属参保单位建立和管理的，由医保经办机构将个人帐户转入其调入的单位；暂时未落实单位的，由医保经办机构代管。转入的个人帐户资金应划分为当年和历年两部分。

　　第四十五条 参保人员死亡后，应在死亡后的30日内到医保经办机构办理注销手续，其实际结余的个人帐户资金由合法继承人凭有关证明到医保经办机构办理继承手续。合法继承人不属基本医疗保险对象的，将其实际结余的个人帐户资金一次性发给合法继承人；无合法继承人的，其个人帐户资金并入基本医疗保险基金。

　　五、重大疾病医疗补助资金的管理和使用

　　第四十六条 重大疾病医疗补助资金，从政府补贴中解决一部分；参保人员（包括退休人员和二等乙级及以上革命伤残军人）每人每年缴纳36元。其中已取得由民政部门颁发的最低生活保障金证或由区县（市）及以上工会组织颁发的职工家庭特困证的参保人员，在相关证件有效期内，免缴重大疾病医疗补助资金。

　　第四十七条 参保人员缴纳重大疾病医疗补助资金的方法。

　　（一）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随基本医疗保险费向医保经办机构代缴。

　　（二）已按月领取基本养老金的退休人员，有条件通过社会化发放基本养老金代扣的，可委托发放机构从其基本养老金中按月代扣，并统一划拨给医保经办机构；其他人员暂由参保单位代扣，并随单位的基本医疗保险费向医保经办机构代缴。

　　（三）协缴人员在协缴期间由医保经办机构每月从划入其个人帐户的资金中扣缴。

　　（四）个体人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

　　第四十八条 重大疾病医疗补助资金支付标准。年度内每一参保人员发生的住院和规定病种门诊医疗费在4万元以上部分，主要从重大疾病医疗补助资金中解决，个人承担一定的比例。其中在三级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人承担12%；在二级及相应医疗机构诊治的医疗费，个人承担10%；在其他医疗机构诊治的医疗费，个人承担8%。

　　第四十九条 参保单位职工因患重大疾病或长期患病，个人当年承担医疗费超过其当年家庭收入（扣除本市城镇居民最低生活保障标准）的部分，由参保单位或接收管理单位给予解决。

　　第五十条 参保人员不按规定缴纳重大疾病医疗补助资金的，其发生4万元以上部分的医疗费用，重大疾病医疗补助资金不予支付。

　　六、基本医疗保险管理与服务

　　第五十一条 参保人员从缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，若连续中断缴费三个月，即视为中断参保，并从第四个月起停止享受基本医疗保险待遇。

　　因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴，发生的医疗费用也不列入基本医疗保险支付范围。

　　因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，中断期间发生的医疗费由参保单位负责承担。

　　第五十二条 中断参保的人员再次参保时，属统筹地区非农户籍的参保人员，须在连续缴费满六个月后，方可享受基本医疗保险待遇；属统筹地区非农业户籍以外的参保人员（不含个体人员），可在参保缴费后的次月起，享受基本医疗保险待遇。

　　第五十三条 参保人员在本办法施行后，到达法定年龄并按月领取基本养老金时，其累计中断缴费时间有下列情况的，适当提高其领取基本养老金后的基本医疗保险个人承担比例：

　　1、基本医疗保险费缴费年限（含补缴年限）为20年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

　　2、基本医疗保险费缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

　　3、基本医疗保险费缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

　　4、基本医疗保险缴费年限为30年以上至35年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年（含3年）以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

　　第五十四条　参保人员普通门诊就医管理

　　（一）参保单位建立个人帐户的参保人员，单位可根据本单位的具体情况和管理需要，在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构和定点药店中，选择不少于5家作为本单位的定点医疗机构和定点药店。参保人员在本单位选择的定点医疗机构、定点药店中选择门诊就医、购药，但在定点药店中购买处方药时，须持定点医疗机构开具的处方。

　　在一个自然年度内，符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，先从其个人当年帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人承担一个门诊医疗费起付标准。门诊医疗费起付标准为在职职工1000元，退休人员700元，建国前参加革命工作的老工人350元，超过部分由参保单位和个人分别承担。其中，在职职工个人承担比例一般为20%，退休人员个人承担比例一般为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例一般5%；在职职工个人承担超过30%、退休人员个人承担超过20%的，须经其所在单位职工代表大会或职工大会讨论通过，并报上级工会组织备案。

　　（二）医保经办机构统一建立个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员，可持西湖－医疗保险卡（以下简称医保卡）在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中自主选择门诊就医，也可到定点药店购药，但处方药须持定点医疗机构开具的处方。

　　在一个自然年度内，符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，先从其个人当年帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，由个人承担一个门诊医疗费起付标准。门诊医疗费起付标准为在职职工1000元，退休人员700元，建国前参加革命工作的老工人350元的，超过部分由医保经办机构和个人分别承担。其中，在职职工个人承担比例为20%，退休人员个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

　　（三）协缴人员可持医保卡在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中自主选择门诊就医，也可到定点药店购药，但处方药须持定点医疗机构开具的处方。在一个自然年度内，符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，从其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人承担。

　　（四）个体人员可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内自主选择门诊就医。在一个自然年度内，符合基本医疗保险开支范围的普通门诊医疗费，在未按月领取基本养老金前，由个人承担；按月领取基本养老金后，从其个人帐户中支付，个人帐户不足支付时，由个人承担。

　　上述门诊医疗费的起付标准按当年1月份人员类别（在职、退休、建国前参加革命工作老工人）确定，如人员类别发生变更，本年度不作调整。

　　第五十五条 参保人员住院就医管理

　　（一）由参保单位建立个人帐户的参保人员可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。参保人员入院前，须持定点医疗机构《住院通知单》，到所在单位开具《杭州市城镇基本医疗保险住院凭证》（以下简称住院凭证），并同时携带本人身份证和《杭州市城镇基本医疗保险证历本》（以下简称证历本），办理入院手续。证历本、住院凭证由参保单位持单位介绍信到市医保经办机构领取。

　　（二）由医保经办机构统一建立个人帐户的参保人员可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。参保人员住院时，须持证历本、本人身份证和医保卡，办理入院手续。

　　（三）个体人员可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构范围内选择住院治疗。办理入院手续前，应携带本人身份证、《住院通知单》、商业银行缴费凭证，到医保经办机构领取住院凭证，住院时须持证历本（首次办理时须持一寸免冠照一张）、本人身份证和住院凭证，办理入院手续。

　　参保人员不得强行要求住院或拒绝出院，符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记帐，其发生的医疗费用由个人自理。

　　第五十六条 参保人员规定病种门诊就医管理

　　（一）符合规定病种条件的参保人员，可持二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料，其中患有精神分裂症、情感性精神病的，需由精神病专科医院出具的有关医疗证明，报医保经办机构核准，由医保经办机构发给统一印制的《杭州市城镇基本医疗保险规定病种专用病历》（以下简称专用病历）。

　　（二）定点医疗机构选择。选择垫付方式的参保人员凭专用病历可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中选择两家作为治疗相应疾病的医疗机构；选择记帐方式的参保人员凭专用病历可在劳动保障行政部门公布的定点医疗机构中选择一家作为治疗相应疾病的医疗机构。　　　　　　

　　（三）选择记帐方式的参保人员发生的医疗费按规定予以记帐。记帐费用仅限于治疗规定病种的门诊医疗费用。

　　（四）结算方式一经确定，本年度内不予变更，但可在次年1月份办理变更手续。

　　（五）对专用病历进行不定期验证，具体验证时间和方法由市医保经办机构确定。

　　（六）医保经办机构应根据实际情况，对持专用病历人员进行核查。

　　第五十七条 参保人员转院转诊就医管理

　　（一）重危病人或经多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者，确需转市内其他医疗机构诊治的，由原诊治的定点医疗机构提出转院意见并开具转院介绍信（盖章），可直接转入本市其他定点医疗机构诊治。

　　（二）经本市定点的三级及相应医疗机构多次检查会诊仍未确诊或已确诊而本市无治疗条件的疑难病症患者，需转省外（限上海、北京两地）医疗机构诊治的，由定点的三级及相应医疗机构填写《杭州市城镇基本医疗保险转外地诊治审批表》，经参保人员所在单位同意并报医保经办机构批准后，方可转市外（上海、北京）指定医疗机构诊治。

　　（三）因急症在本市非定点医疗机构住院治疗，须在三日内（遇节假日顺延）持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。

　　第五十八条 参保人员常驻外地和异地安置的就医管理

　　常驻外地工作三个月以上和异地安置（指户籍关系在异地，下同） 的参保人员，由参保单位申报，并提供相关人员名册和异地安置退休人员本人户口薄复印件，经医保经办机构批准登记后，可在居住地附近选择两家非营利性医疗机构就医，患有规定病种的人员还可在居住地附近另选两家作为治疗相应疾病的定点医疗机构。　

　　定点医疗机构一经确定，本年度内不予变更，但可在次年1月份办理变更手续。　

　　第五十九条 参保人员临时外出的就医管理

　　临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员患临时性疾病时可选择当地一家非营利性医疗机构普通门诊和住院治疗。确需住院的，须在入院之日起15日内持急诊住院证明，到医保经办机构办理登记手续。

　　第六十条 定点医疗机构对就诊的参保人员应校验其相关证件，如发现有伪造、冒用的，应扣留其相关证件并及时报告基本医疗保险管理机构。

　　六十一条 定点医疗机构对每次就诊的参保人员，须在证历本中详细记载病情以及检查、治疗、用药等情况。凡证历本记载不全或其记载与医疗费收据、明细清单不符的，该项医疗费用不列入基本医疗保险开支范围。

　　第六十二条 定点医疗机构、定点药店应积极配合医保经办机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机网络管理，同时按要求将病人的住院病历、门诊处方、检查治疗单据和各种收费的原始凭证提供给医保经办机构审核。定点单位提供需要查阅的有关医疗档案、资料和数据，医保经办机构有保密和保持完整的义务。

　　第六十三条 定点医疗机构、定点药店应成立基本医疗保险管理组织，并指定具体部门或专人负责这项工作。参保单位也应指定具体部门或专人做好本单位的基本医疗保险管理工作。

　　七、基本医疗保险医疗费用结算

　　第六十四条 按照“以收定支，收支平衡”的原则，采取按服务项目结算的方式，根据医疗服务的收费标准和基本医疗保险服务管理的有关办法，以及服务数量等进行结算。

　　第六十五条 普通门诊医疗费用结算。

　　（一）企业、民办非企业单位、个体经济组织和参照企业参保的事业单位建立个人帐户的参保人员，发生的普通门诊医疗费用回本单位办理报销。具体按《办法》第三十三条第一款和第三十四条规定办理。

　　（二）医保经办机构统一建立和管理个人帐户的国家机关、事业单位、社会团体的参保人员，发生的普通门诊医疗费中应由个人承担部分由个人支付，剩余部分由定点医疗机构记帐。定点医疗机构在每月10日前将上月发生的医疗费用，填写《杭州市城镇基本医疗保险门诊费用申请核拨表》，报医保经办机构审核拨付。具体按《办法》第三十三条第二款三十四条规定办理。

　　（三）协缴、个体人员发生的普通门诊医疗费用，按《办法》第三十三条第三、四款规定办理。

　　第六十六条 住院医疗费用结算。

　　（一）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去医保经办机构按规定可能拨付的余额部分。

　　（二）定点医疗机构应核对参保人员相关证件、详细登记有关资料，符合住院条件的，可对其住院医疗费实施记帐。

　　（三）参保人员在定点医疗机构中发生的住院和规定病种门诊医疗费按《办法》第三十一条规定办理。

　　（四）基本医疗保险实行出院结帐制。参保人员出院后，定点医疗机构应将该病人发生的属基本医疗保险开支范围的医疗费用，按要求逐项填入《杭州市城镇基本医疗保险费用清单》（以下简称费用清单）。

　　（五） 定点医疗机构在每月10日前将上月出院的参保人员住院医疗费，按要求汇总填入《杭州市城镇基本医疗保险住院费用申请核拨表》和《杭州市城镇基本医疗保险住院费用一览表》，并附费用清单报医保经办机构审核拨付。异地本市定点医疗机构报送时，还须提供医疗费用明细清单。

　　（六）医保经办机构应在每月15日前将各定点医疗机构上月送审的医疗费审核完毕，并在15天内将应拨款项拨付给有关定点医疗机构。

　　第六十七条 定点药店费用结算。

　　医保经办机构统一建立个人帐户的参保人员，在定点药店发生的购药费用，由定点药店在每月10日前将上月发生的医药费用，填写《杭州市城镇基本医疗保险医药费用拨付申请单》，报医保经办机构审核拨付。具体按《办法》第三十三、三十四条规定办理。

　　第六十八条 病种门诊医疗费用结算。

　　选择垫付结算方式的参保人员当年发生的规定病种门诊医疗费，先由参保人员和参保单位垫付，于次年1月底前结算，当年6月底前超过1万元的可半年预结一次。参保人员当年发生的医疗费在起付标准以上的，于次年1月底前，由参保人员所在单位（其中协缴、个体人员由个人），按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险医疗费用拨付申请单》，并附全部规定病种门诊医疗费收据、医疗费用明细清单和专用病历，送医保经办机构审核后，按《办法》第三十一条、三十二条和第三十四条有关规定办理。

　　选择记帐结算方式的参保人员发生的规定病种门诊医疗费，由定点医疗机构在每月10日前将上月参保人员的规定病种医疗费，按要求汇总填入《杭州市城镇基本医疗保险规定病种门诊费用申请核拨表》和《杭州市城镇基本医疗保险规定病种门诊费用一览表》，并附费用清单报医保经办机构审核拨付。具体结算方法按《办法》第三十一条、三十二条和第三十四条有关规定办理。

　　第六十九条 常驻外地和异地安置人员就医费用结算。

　　住院和规定病种门诊医疗费报销。常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置人员，在异地定点医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费，先由参保人员和参保单位垫付。住院患者在出院后30日内，规定病种门诊患者在次年一月底前，由用人单位（个体、协缴人员由个人）按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险医疗费用拨付申请单》，并持医疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明，异地安置人员须另附户口簿（复印件），到医保经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，由医保经办机构按《办法》第三十一条、三十二条和第三十四条有关规定结算，并将费用拨付给用人单位，个体和协缴人员支付给本人。

　　普通门诊医疗费报销。常驻外地三个月以上的参保人员和异地安置人员，在异地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，先由个人垫付，于次年一月底前持医疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明，按《办法》第三十三条规定办理。属医保经办机构统一建立个人帐户的，由参保单位向医保经办机构申请拨付；属参保单位建立个人帐户的，向其单位办理报销。

　　第七十条 临时外出人员就医费用结算

　　（一）住院和规定病种门诊医疗费报销。临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员，在异地非营利性医疗机构发生的住院和规定病种门诊医疗费，先由参保人员和用人单位垫付。住院者在出院后30日内，规定病种门诊患者在次年一月底前，由用人单位按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险医疗费用申请核拨表》，并持医疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明，由参保单位（个人、协缴人员由个人）到医保经办机构办理申报手续，其符合规定的医疗费用，由医保经办机构按《办法》第三十一、三十二、三十四条有关规定办理。报销的医疗费用由医保经办机构拨付给所在单位，个体和协缴人员支付给本人。

　　（二）普通门诊医疗费报销。临时外出（包括因公出差、探亲或准假外出）的参保人员，在异地非营利性点医疗机构发生的普通门诊医疗费，先由个人垫付后，持医疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件）及医疗机构等级证明和单位出具的临时外出证明，按《办法》第三十三条规定办理。属医保经办机构统一建立个人帐户的，由参保单位向医保经办机构申请拨付；属参保单位建立个人帐户的，向其单位办理报销。

　　（三）在本市以外的省会城市、直辖市、计划单列市二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理总医疗费的10%,再按《办法》第三十一、三十二、三十四条的有关规定办理。因公外出人员，其个人自理总医疗费10%的部分，由派出单位承担。

　　第七十一条 转外地就医费用结算

　　参保人员因病经医保经办机构批准转市外（限上海、北京两地）指定医疗机构就医发生的医疗费，先由参保人员和参保单位垫付，就医终结后，按要求填写《杭州市城镇基本医疗保险医疗费用申请核拨表》，由参保单位在患者出院30天内，持转外地诊治审批表、医疗费收据、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件），向医保经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%后，再按《办法》第三十一条至第三十四条中三级及相应医疗机构就医的有关规定办理。

　　第七十二条 市级及市级以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及市级以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者，符合基本医疗保险开支范围应由个人承担的部分医疗费，先从其个人当年帐户中支付，个人当年帐户不足支付时，在历年帐户中支付，仍不足支付的，由参保单位按《办法》施行前的列支渠道解决，参保单位确有困难的，从同级政府劳模医疗补助资金中解决。

　　协缴、个体人员中的劳动模范（含先进工作者），按市有关规定执行。

　　第七十三条 二等乙级及以上革命伤残军人的医疗费，符合基本医疗保险开支范围应由个人承担的部分医疗费,先从其个人帐户中支付,个人帐户不足支付时,按本办法施行前规定的列支渠道解决。医疗费支付不足部分,由同级人民政府帮助解决。

　　八、检查考核与法律责任

　　第七十四条 劳动保障行政部门和医保经办机构应建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱。

　　第七十五条 建立定点医疗机构、定点药店考核制度。由劳动保障行政部门会同卫生、财政、药监、物价等部门定期对定点医疗机构、定点药店进行基本医疗保险服务、药品经营质量进行检查考核，并将检查情况向社会公布。

　　第七十六条 参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。

　　第七十七条 参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下罚款：

　　（一）将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；

　　（二）虚报、重报医疗费的；

　　（三）伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；

　　（四）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

　　第七十八条 参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇：

　　（一）将本人的基本医疗保险证（卡）转借他人使用的；

　　（二）用他人的基本医疗保险证（卡）冒名就诊的；

　　（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

　　（四）通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；

　　（ 五）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

　　第七十九条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，按医保经办机构当月抽查的医疗费中违规费用占被抽查医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拔付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款或暂停其6个月至2年以下为参保人员服务的资格，单位情节特别严重，拒不整改或整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格：

　　（一）诊治、记账不校验基本医疗保险证（卡），将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

　　（二）将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

　　（三）违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药范围规定的；

　　（四）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、与发生的费用不符的，或发生的医疗费用与病情不符的；

　　（五）接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

　　（六）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格的；

　　（七）不按处方剂量规定，超量给药的；

　　（八）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；

　　（九）将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

　　（十）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

　　（十一）允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

　　（十二）以医谋私，损害参保人员权益，增加基本医疗保险基金开支的；

　　（十三）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

　　第八十条 定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，按医保经办机构当月抽查的医药费中违规费用占被抽查医药费的比例，在定点药店当月申请拔付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款；单位情节特别严重，拒不整改或整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格：

　　（一）不校验基本医疗保险证（卡），不按处方规定配（购）药品或超剂量配（购）药品的；

　　（二）将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

　　（三）将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品的；　　

　　（四）将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

　　（五）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

　　（六）不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

　　（七）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

　　第八十一条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。

　　（一）未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金帐户的；

　　（二）未按规定程序核销、减免参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

　　（三）擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；

　　（四）故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；

　　（五）利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；

　　（六）工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

　　（七）其他违反基本医疗保险有关规定的行为。

　　第八十二条 劳动保障、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门工作人员在执行本办法时滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由所在单位依法给予行政处分。

　　第八十三条 违反《办法》规定，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

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